Hilfe für Schädelhirnverletzte und deren Angehörigen

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ANMELDUNG ALS MITGLIED DER SELBSTHILFEGRUPPE

Ich möchte Mitglied werden in der Selbsthilfegruppe für Schädelverletzte in:

Mauer Öhling, Niederösterreich

St. Pölten, Niederösterreich

Linz, Altenhof, Oberösterreich

Wien

Graz, Steiermark

Ich bin aus einem anderen Bundesland/Land und möchte gerne Kontakt mit Betroffenen und Angehörigen in der Nähe.

Name

Beruf

Ich bin selbst betroffen.

Ein Familienangehöriger ist betroffen..

Sonstige Gründe für einen Beitritt:

Strasse

PLZ

Ort

Land

Telefon

Fax

E-Mail

Anmerkungen